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VAERS Report 2095756

Case Report Section

Détails du rapport Vaer

Âge: 79 ans

Genre: Male

Région : Michigan

Patient décédé?
Oui
Renseignements sur les vaccins

Nom: COVID19 (COVID19 (MODERNA))

Type : Coronavirus 2019 vaccine

Fabricant: MODERNA

Lot: 021b21a


Nom: COVID19 (COVID19 (MODERNA))

Type : Coronavirus 2019 vaccine

Fabricant: MODERNA

Lot: 301l20a


Date de réception du rapport
2022-02-08
Date à laquelle le formulaire est complèté
Date de vaccination
2021-03-18
Date d’apparition
325
Nombre de jours (date d’apparition – date de vaccination)
325
Description de l’événement indésirable

pt has a history of diabetes and cirrhosis and presented to outlying hospital with lethargy and confusion from nursing home. pt admitted for covid-19 pneumonia, acute respiratory failure, and acute metabolic encephalopathy

Données de laboratoire
na
Liste des symptômes
lethargy confusional state metabolic encephalopathy covid-19 pneumonia acute respiratory failure
Patient décédé?
Oui
Date de décès
2022-02-07
Anomalie congénitale
false
Vaccin administré par :
Unknown
Vaccin acheté par :
Inconnu
Visite d’un patient à l’urgence?
Non
Patient hospitalisé?
Non
Séjour à l’hôpital
Non
Nombre de jours à l’hôpital
Non spécifié
Invalidité permanente?
Non
Allergies:
na
Maladie actuelle
na