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VAERS Report 2095872

Case Report Section

Détails du rapport Vaer

Âge: 54 ans

Genre: Male

Région : Michigan

Patient décédé?
Oui
Renseignements sur les vaccins

Nom: COVID19 (COVID19 (MODERNA))

Type : Coronavirus 2019 vaccine

Fabricant: MODERNA

Lot: 002c21a


Date de réception du rapport
2022-02-08
Date à laquelle le formulaire est complèté
Date de vaccination
2021-04-24
Date d’apparition
248
Nombre de jours (date d’apparition – date de vaccination)
248
Description de l’événement indésirable

died january 3, 2022

Données de laboratoire
death
Liste des symptômes
death
Patient décédé?
Oui
Date de décès
2022-01-03
Anomalie congénitale
false
Vaccin administré par :
Other
Vaccin acheté par :
Inconnu
Visite d’un patient à l’urgence?
Non
Patient hospitalisé?
Non
Séjour à l’hôpital
Non
Nombre de jours à l’hôpital
Non spécifié
Invalidité permanente?
Non
Allergies:
na
Maladie actuelle
pre-diabetic